Nefropatia por IgA (doença de Berger)

Os rins filtram o sangue por meio dos glomérulos. Na nefropatia por IgA, moléculas de IgA1 com uma alteração química (a falta de galactose) formam agregados que se depositam no mesângio, a região de sustentação dos glomérulos. Esses depósitos ativam o sistema de defesa do organismo, inclusive o complemento, e provocam inflamação, o que resulta em sangue e proteína na urina e, em parte dos pacientes, perda progressiva da função renal.

A doença pode surgir em qualquer idade, mas costuma ser diagnosticada em adultos jovens, entre a segunda e a terceira décadas de vida. É mais comum na Ásia e na Europa do que em pessoas de ascendência africana. Não é contagiosa e, na maioria dos casos, não é hereditária, embora possa haver mais de um caso na mesma família.

A nefropatia por IgA é diferente da vasculite por IgA (antiga púrpura de Henoch-Schönlein), que compartilha os mesmos depósitos, mas afeta pele, intestino e articulações e é mais comum em crianças.

A causa exata não é totalmente conhecida. A doença resulta da combinação de predisposição genética com uma resposta imune anormal das mucosas, em geral desencadeada por infecções das vias respiratórias ou do intestino. Isso explica por que os episódios de urina escura coincidem com resfriados e amigdalites.

Existe também a nefropatia por IgA secundária, associada a outras doenças, como a doença hepática crônica, a doença celíaca e as doenças inflamatórias intestinais. Por isso a investigação inclui a avaliação dessas possíveis causas.

A doença pode se manifestar de formas diferentes:

• urina vermelha, cor de chá ou de coca-cola que surge 1 a 3 dias depois de um resfriado ou dor de garganta e costuma desaparecer em poucos dias (hematúria macroscópica);
• sangue na urina detectável apenas no exame (hematúria microscópica), muitas vezes descoberto em exames de rotina;
• urina espumosa por perda de proteína (proteinúria);
• pressão arterial elevada;
• dor discreta na região lombar durante o episódio de urina escura;
• inchaço e cansaço, nas fases mais avançadas, quando há perda importante da função renal.

Muitos pacientes não têm nenhum sintoma, e o diagnóstico surge por acaso em um exame de urina.

Procure avaliação nefrológica se tiver episódios repetidos de urina escura ou avermelhada, principalmente após infecções respiratórias; se um exame de urina mostrar sangue ou proteína, mesmo sem sintomas; ou se tiver pressão alta em idade jovem. Nem todo sangue na urina é nefropatia por IgA — infecção, cálculo e outras doenças causam o mesmo sinal —, e só o médico pode definir a causa.

Procure atendimento de urgência se houver redução importante do volume de urina, inchaço súbito, falta de ar, pressão muito alta ou urina escura acompanhada de piora rápida do estado geral.

A suspeita nasce do quadro clínico e dos exames de urina, que mostram hemácias deformadas (dismórficas), às vezes cilindros hemáticos, e proteína. O nefrologista pede também creatinina e taxa de filtração glomerular, relação proteína/creatinina ou urina de 24 horas, e monitora a pressão arterial. A dosagem de IgA no sangue pode estar elevada em parte dos pacientes, mas não confirma nem descarta a doença.

O diagnóstico definitivo exige biópsia renal, que mostra os depósitos de IgA nos glomérulos. A biópsia costuma ser indicada quando há proteinúria persistente ou queda da função renal. O laudo segue a classificação de Oxford (MEST-C), que avalia a proliferação das células do mesângio, a inflamação dentro dos capilares, as cicatrizes segmentares, a atrofia dos túbulos e a presença de crescentes. Esses achados ajudam a estimar o prognóstico e a orientar o tratamento.

Exames adicionais afastam causas secundárias e outras doenças, como hepatopatia, doença celíaca e infecções (HIV, hepatites). Existem ainda ferramentas de cálculo do risco de progressão, que combinam dados clínicos e da biópsia.

O tratamento depende da quantidade de proteína na urina, da função renal e do risco de progressão, e é sempre individualizado. A base é o cuidado de suporte otimizado, mantido por pelo menos três meses antes de qualquer terapia adicional.

O cuidado de suporte inclui:

• inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina, na maior dose tolerada, que reduzem a proteinúria e protegem os glomérulos;
• controle rigoroso da pressão arterial, com meta definida pelo médico;
• redução do sal, controle do peso, atividade física e abandono do tabagismo;
• inibidores de SGLT2, em pacientes selecionados, para reduzir a progressão da doença renal;
• evitar anti-inflamatórios sem orientação e manter as vacinas em dia.

Se a proteinúria persistir acima do limite definido pelas diretrizes apesar do suporte otimizado e a função renal ainda estiver preservada, o nefrologista pode considerar terapias adicionais. Entre elas estão corticoides — usados com cautela, pelo risco de infecções e outros efeitos adversos — e medicamentos mais recentes, como uma formulação de budesonida de liberação direcionada ao intestino, bloqueadores da endotelina e da angiotensina e inibidores do sistema complemento. A aprovação e a disponibilidade desses medicamentos variam de país para país. O óleo de peixe (ômega-3) tem evidência limitada e não substitui o tratamento de suporte.

Nos raros casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva, com crescentes e queda rápida da função renal, o tratamento é mais intenso e deve começar sem demora. Episódios de urina escura com infecção respiratória, sem proteinúria e com função renal normal, geralmente só exigem acompanhamento.

O curso da nefropatia por IgA é muito variável. Uma parte dos pacientes mantém a função renal estável por décadas, enquanto outra desenvolve perda progressiva; em estudos de longo prazo, a evolução para doença renal avançada ocorre em algo entre um quinto e dois quintos dos pacientes ao longo de cerca de 20 anos. A maioria dos pacientes com pouca proteína na urina e função normal tem evolução favorável.

Os principais fatores que indicam pior prognóstico são a proteinúria persistente, a hipertensão arterial, a redução da taxa de filtração glomerular no diagnóstico e certas lesões na biópsia (atrofia tubular, fibrose e crescentes). Por isso o acompanhamento regular — com exames de urina, creatinina e pressão — é a principal ferramenta para proteger os rins. Em caso de transplante renal, a doença pode reaparecer no rim novo, mas em geral progride devagar.