Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF)

Cada rim tem cerca de um milhão de glomérulos, pequenos filtros por onde o sangue passa para formar a urina. Dentro deles ficam os podócitos, células que envolvem os capilares e formam a barreira que impede a passagem de proteínas. Na GESF, os podócitos são lesados e, com o tempo, partes de alguns glomérulos formam cicatriz, um processo chamado esclerose. O nome descreve o que o patologista observa na biópsia: a esclerose é segmentar (atinge apenas um segmento do glomérulo) e focal (atinge apenas alguns glomérulos, e não todos).

A GESF não é uma doença única, e sim um padrão de lesão com várias causas: pode ser primária, secundária a outras doenças ou a medicamentos, ou genética. Distinguir entre essas formas é decisivo, porque o tratamento é diferente: na forma primária costuma-se usar imunossupressores; nas secundárias, o foco é tratar a causa de base.

É uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos e também ocorre em crianças. É mais frequente, e costuma ser mais grave, em pessoas de ascendência africana, em parte por variantes de um gene chamado APOL1.

As principais formas de GESF, de acordo com a causa, são:

• GESF primária: sem causa identificada; acredita-se que um fator circulante, de natureza imunológica ainda não bem definida, lese os podócitos.
• GESF secundária adaptativa: decorre de sobrecarga dos glomérulos que restam, como na obesidade, na hipertensão de longa data, na anemia falciforme, no refluxo vesicoureteral e em qualquer situação em que há redução do número de néfrons (perda de massa renal prévia, nascimento prematuro ou baixo peso ao nascer).
• Infecções: sobretudo o HIV e alguns outros vírus.
• Medicamentos e substâncias: certos fármacos, como pamidronato, interferon e lítio, e drogas como a heroína.
• Formas genéticas: variantes em genes que codificam proteínas dos podócitos (como NPHS2 e INF2) e as variantes de risco do APOL1. São mais comuns quando há histórico familiar ou início na infância e na juventude.

Muitas pessoas descobrem a doença por acaso, com proteína na urina em um exame de rotina. Quando a perda de proteína é grande, surge a síndrome nefrótica, que se caracteriza por proteinúria acima de 3,5 g em 24 horas, albumina baixa no sangue, edema e colesterol elevado. Os sinais mais comuns são:

• urina muito espumosa;
• inchaço nas pernas, nos pés e no rosto, que pode se generalizar;
• ganho de peso por retenção de líquido;
• pressão arterial elevada;
• sangue na urina só detectável em exame (hematúria microscópica), em alguns casos;
• cansaço.

A síndrome nefrótica também aumenta o risco de coágulos (trombose) e de infecções, o que torna importante o diagnóstico e o acompanhamento precoces.

Procure um nefrologista se o exame de urina mostrar proteína, se tiver inchaço progressivo, urina espumosa por vários dias, pressão alta em pessoa jovem ou histórico familiar de doença renal. Qualquer adulto com sinais de síndrome nefrótica deve ser avaliado sem demora.

Busque atendimento de urgência se tiver dor e inchaço em apenas uma das pernas, falta de ar súbita, dor no peito, febre em paciente que já toma corticoide, ou redução importante do volume de urina: podem indicar trombose ou infecção.

A avaliação começa com exames de urina (EAS e relação proteína/creatinina ou coleta de 24 horas) e de sangue (creatinina e taxa de filtração glomerular, albumina, colesterol e glicemia). O nefrologista também investiga as formas secundárias: revisa medicamentos, avalia peso e histórico e pede sorologias, como HIV e hepatites B e C — que também são importantes antes de qualquer imunossupressor. O ultrassom dos rins mostra o tamanho e o aspecto dos órgãos.

O diagnóstico definitivo é feito pela biópsia renal. A microscopia de luz identifica a esclerose segmentar e focal; a imunofluorescência afasta outras doenças glomerulares; e a microscopia eletrônica mostra o apagamento dos prolongamentos dos podócitos, que é difuso na forma primária e mais restrito nas formas secundárias. A biópsia também define a variante histológica, como a colapsante, que tem pior prognóstico.

O teste genético é reservado para casos selecionados: início na infância ou na juventude, histórico familiar, resistência aos corticoides ou quadros associados a outras alterações.

O tratamento tem duas frentes: o cuidado de suporte, indicado em todos os casos, e o tratamento específico, que depende da causa.

O cuidado de suporte inclui:

• inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina, que reduzem a proteinúria e a pressão dentro dos glomérulos;
• controle rigoroso da pressão arterial;
• diuréticos para o edema e redução do sal na alimentação;
• estatina para o colesterol elevado;
• inibidores de SGLT2 em pacientes selecionados com doença renal crônica;
• anticoagulação preventiva em casos selecionados, quando a albumina está muito baixa e há risco de trombose;
• vacinação em dia e prevenção de infecções; evitar anti-inflamatórios sem orientação.

Na GESF primária com síndrome nefrótica, o tratamento específico geralmente começa com corticoide em dose alta por várias semanas, com redução gradual conforme a resposta. Quando o corticoide não pode ser usado, é mal tolerado, há recaídas frequentes ou o paciente não responde, os inibidores de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina) são a alternativa mais empregada, e outras opções são reservadas a centros especializados. O corticoide em dose alta exige acompanhamento de glicemia, pressão, ossos e risco de infecções.

Nas formas secundárias, o foco é a causa: perda de peso na obesidade, tratamento antirretroviral no HIV, suspensão do medicamento envolvido e controle da pressão. Nas formas genéticas, a imunossupressão costuma ser pouco eficaz e o tratamento é de suporte. As decisões terapêuticas devem sempre ser tomadas por nefrologista, com base em biópsia e exames.

O prognóstico varia com o tipo de GESF e, principalmente, com a resposta ao tratamento. O principal fator é a remissão da proteinúria: pacientes que entram em remissão, completa ou parcial, têm risco muito menor de perder a função renal. Já a síndrome nefrótica persistente aumenta a chance de evolução para doença renal crônica avançada em alguns anos, podendo exigir diálise ou transplante.

A variante colapsante e as variantes de alto risco do APOL1 costumam ter curso mais agressivo. Na forma primária, a doença pode voltar no rim transplantado, e existem tratamentos específicos para esses casos. O acompanhamento nefrológico regular, com controle da pressão e da proteinúria, é o que mais ajuda a preservar a função renal. Se você planeja engravidar, converse antes com o nefrologista: alguns medicamentos precisam ser ajustados.