Doenças tubulointersticiais dos rins

Os rins têm duas partes principais. Nos glomérulos, o sangue é filtrado e forma um líquido inicial. Esse líquido passa então pelos túbulos, tubos microscópicos que reabsorvem água, sais e nutrientes, eliminam o excesso de ácidos e concentram a urina. O interstício é o tecido que envolve os túbulos e contém vasos e células de sustentação.

As doenças tubulointersticiais lesam essas estruturas. Como os glomérulos são preservados, elas costumam se manifestar de forma diferente das glomerulopatias: em vez de proteinúria maciça ou hematúria intensa, os sinais são mais discretos, como alterações de eletrólitos, acidose metabólica ou piora lenta da função renal. Podem ser agudas, como a nefrite intersticial aguda, muitas vezes uma reação a medicamentos, ou crônicas, com evolução lenta. Outro grupo é o das tubulopatias, em que os túbulos perdem a capacidade de regular o equilíbrio do organismo, como na acidose tubular renal.

As causas mais frequentes são:

• Medicamentos (a causa mais comum da forma aguda): antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfas, quinolonas, rifampicina), anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores da bomba de prótons (omeprazol e similares), alopurinol, diuréticos, mesalazina e medicamentos de imunoterapia contra o câncer.
• Infecções: pielonefrite, leptospirose e algumas infecções virais.
• Doenças autoimunes e sistêmicas: síndrome de Sjögren, lúpus, sarcoidose, doença relacionada à IgG4 e a síndrome de nefrite tubulointersticial com uveíte.
• Alterações metabólicas e tóxicas: níveis persistentemente altos de cálcio ou baixos de potássio no sangue, excesso de ácido úrico ou de oxalato, lítio, metais pesados como o chumbo, uso crônico de analgésicos e algumas ervas com ácido aristolóquico.
• Obstrução urinária e refluxo, que lesam os túbulos com o tempo.
• Causas genéticas, como as formas hereditárias de acidose tubular renal e as doenças tubulointersticiais autossômicas dominantes.

O risco de reação a medicamentos aumenta com o uso repetido ou prolongado, a idade avançada e a associação de vários fármacos. Por isso a automedicação, principalmente com anti-inflamatórios, é um risco para os rins.

Na nefrite intersticial aguda, o principal sinal é a elevação da creatinina, detectada em exame, muitas vezes sem sintomas. Pode haver febre, erupção na pele, dor nas articulações e dor lombar, mas a chamada tríade clássica (febre, erupção e eosinofilia) aparece apenas em uma minoria dos casos. O volume de urina pode estar normal ou reduzido.

Nas formas crônicas, os sinais dependem da parte do túbulo afetada e incluem:

• cansaço e palidez, por anemia;
• urinar muito e várias vezes à noite (perda da capacidade de concentrar a urina), com sede excessiva;
• fraqueza muscular e cãibras por perda de potássio;
• cálculos renais de repetição e dores ósseas, na acidose tubular renal;
• crescimento inadequado em crianças.

Procure um nefrologista se a função renal piorar depois de iniciar um novo medicamento, especialmente antibiótico, anti-inflamatório ou protetor gástrico; se tiver acidose metabólica sem causa aparente, fraqueza muscular com perda de potássio, infecções urinárias de repetição ou exame de urina com leucócitos sem bactérias.

Vá a um serviço de urgência se houver redução importante do volume de urina, vômitos persistentes, confusão mental ou falta de ar. Nunca suspenda por conta própria um medicamento de uso contínuo sem orientação médica: converse com o médico que o prescreveu.

A suspeita surge pela piora da função renal (aumento da creatinina) associada ao início de um novo medicamento ou a uma infecção ou doença sistêmica. O nefrologista pede creatinina e ureia, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo e magnésio), gasometria ou bicarbonato, hemograma e exame de urina. Na urina, os achados típicos são leucócitos sem infecção bacteriana (leucocitúria estéril), cilindros leucocitários, proteinúria leve e, por vezes, glicose com glicemia normal. A pesquisa de eosinófilos na urina tem baixa precisão e não deve ser usada isoladamente.

O ultrassom dos rins ajuda a afastar obstrução e mostra o tamanho e o aspecto dos rins. Exames como FAN, anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, complemento e dosagem de IgG4 investigam doenças autoimunes. A biópsia renal é o padrão-ouro e é indicada quando o diagnóstico é incerto, quando a função renal não melhora depois da suspensão do medicamento suspeito ou quando há suspeita de doença sistêmica associada. Nas tubulopatias, o pH da urina e testes de acidificação específicos completam a investigação.

O tratamento depende da causa e é decidido pelo nefrologista. Os pilares são:

• identificar e suspender o medicamento ou o agente suspeito, a medida mais importante na nefrite intersticial aguda, que costuma levar à recuperação da função renal em dias a semanas;
• suporte clínico: hidratação adequada, correção de eletrólitos e da acidose e prevenção de novos nefrotóxicos, como anti-inflamatórios;
• corticoide quando a função renal não melhora depois da suspensão do agente ou quando a lesão é grave, por algumas semanas, com redução gradual e vigilância de efeitos adversos;
• tratamento da doença de base, como síndrome de Sjögren, sarcoidose ou infecção;
• reposição de álcalis (bicarbonato ou citrato) e de potássio na acidose tubular renal, com ajuste de dose conforme os exames e acompanhamento contínuo;
• nas formas crônicas, controle da pressão arterial, evitar nefrotóxicos e seguimento regular da função renal.

Se você desconfia que um medicamento está prejudicando os rins, leve a lista completa de remédios (inclusive os sem receita e os fitoterápicos) à consulta.

Na nefrite intersticial aguda, o prognóstico costuma ser bom quando o agente é retirado precocemente: muitos pacientes recuperam a função renal. Contudo, uma parcela relevante não se recupera por completo e fica com algum grau de doença renal crônica, principalmente quando o diagnóstico demora ou a exposição ao agente é prolongada. Por isso o reconhecimento precoce é tão importante.

Nas formas crônicas, a evolução é lenta e depende da causa e do controle dos fatores agravantes. Nas tubulopatias, como a acidose tubular renal, o tratamento contínuo previne complicações — cálculos, perda de massa óssea e alterações do crescimento —, e muitas crianças que iniciam o tratamento cedo têm crescimento adequado. O acompanhamento regular permite ajustar o tratamento e detectar mudanças da função renal.